icter neonatal cilinica Tiamed Timisoara

Icterul neonatal; manifestare, tratament și complicatii

De Dr. Ligia Farau – Medic specialist Pediatru

Icterul este caracterizat prin coloratia galbena a tegumentelor, mucoaselor sau sclerelor. Aceasta se intampla ca urmare a cresterii nivelului bilirubinei serice, ce se produce in urma degradarii globulelor rosii vechi sau imature. Termenul de icter fiziologic este folosit pentru descrierea icterului la un nou-nascut care nu prezinta semne si simptome de boala. Cu toate acestea, icterul trebuie sa fie considerat un semn al unei posibile afectiuni.

Icterul fiziologic este prezent la 50-80% din nou-nascutii la termen. Apare in ziua a doua de viața si are o intensitate maxima in ziua a 5-a. Dispare in maxim 2-3 săptămâni. In timpul sarcinii bilirubina fetala este indepartata prin intermediul placentei. Dupa nastere, icterul apare ca urmare a dezechilibrului dintre productia si eliminarea bilirubinei din organism.

In mod normal bilirubina din sange ajunge la nivel hepatic unde este transformata sub actiunea unor enzime si proteine. Ulterior, prin calea biliara, bilirubina este excretata in intestin si eliminata prin urina si scaun (din acest motiv scaunele bebelusilor cu icter sunt verzui).

Deoarece ficatul nou-nascutului este inca imatur, aceasta filtrare nu se produce suficient de rapid, rezultand icterul fiziologic. Vorbim despre icter neonatal prelungit cand acesta persista peste 2 saptamani la nou-nascutul la termen si peste 3 saptamani la prematur. Icterul neonatal patologic se evidentiaza inca din primele ore ale nasterii. Nou-nascutul prezinta hepatosplenomegalie, iar starea generala a acestuia este alterata. Bilirubina creste constant in acest tip de icter, iar ameliorarea simptomelor se face mai lent.

Cauze de icter neonatal prelungit

O să le enumeram pe cele mai frecvente cauze, deși mai sunt. Insa cele ce urmează au frecventa ridicata.

  • Hemoliza patologica: incompatibilitate de grup sau Rh, deficite enzimatice eritrocitare, hemoglobinopatii, defecte ale membranei hepatocitare;
  • Hemoragii, echimoze;
  • Policitemie;
  • Sindroame genetice: Sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najjar;
  • Boli hepatice, atrezia căilor biliare, etc;
  • Hipotirodisim;
  • Prematuritatea;
  • Icter la laptele matern/ icterul sugarului alimentat la san;
  • Infectii din sindromul Torch (Toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpesul etc);
  • Sepsis

Factori de risc pentru aparitia hiperbilirubinemiei severe

Urmatoarele sunt cele mai importante, cele mai des întâlnite:

  • hipoglicemie, hipoxemie, deshidratare, staza intestinala, sepsis, infectii congenitale virale, cefalhematom;
  • incompatibilitate de grup sanguin, hemoragie pulmonara;
  • prematuritatea, dismaturitatea;
  • hipoalbuminemia, diabetul matern;
  • hipertensiunea arteriala materna, preeeclampsia;
  • nasterea dificila, travaliul prelungit;
  • sangerare vaginala;
  • lipsa alimentatiei naturale.

Semne si simptome

In icterul neonatal fiziologic nou-nascutul prezinta coloratia galbuie a sclerelor, a mucoaselor si a tegumentelor. Are o stare generala buna, cu apetit pastrat, fara febra, fara somnolenta si fara hepatosplenomegalie. Totuși, in cazul cresterii marcate a valorilor bilirubinemiei se pot asocia:

  • urini hipercrome (inchise la culoare);
  • scaune acolice (decolorate);
  • lipsa apetitului;
  • fatigabilitate;
  • iritabilitate.

In cadrul icterului neonatal patologic, la aceste simptome se pot asocia urmatoarele:

  • hepatosplenomegalie;
  • purpura;
  • petesii.

Complicații posibile

Encefalopatie acuta: Printre simptomele care caracterizeaza encefalopatia acuta se afla: febra, plans, apatie, stare de somnolenta, letargie, apetit diminuat.

Rareori in sange se acumuleaza cantitati foarte mari de bilirubina ce pot determina leziuni cerebrale, situatia fiind cunoscuta sub denumirea de icter nuclear sau kernicterus care include leziuni pot fi urmate de pierderi ale auzuluiretard mental si tulburari de comportament, paralizie cerebrala.

Sunt sugestive pentru icterul nuclear letargia, hipotonia sau hertonia, tulburarile de alimentatie, tipatul encefalitic, hiperexcitabilitatea, opistotonusul, crizele de apnee, coma, convulsiile, spasticitatea, privirea „in apus de soare”.

Diagnosticul icterului neonatal

Primul pas este reprezentat de anamneza cu documentarea istoricului medical complet al pacientului. Se pune accent pe orice patologie care poate sugera o afectare hemolitica, hepatica sau posthepatica. Apoi, se continua cu examenul fizic local (abdominal), precum si general, cu scopul decelarii unor semne sugestive.

Daca se suspecteaza ca exista o anumita afectiune care sta la baza declansarii icterului, pentru a putea pune un diagnostic de certitudine, este intotdeauna nevoie de confirmarea paraclinica si de stabilirea etiologiei acestuia. Astfel, se pot efectua urmatoarele investigatii paraclinice:

Teste de laborator – bilirubina serica (totala, directa si indirecta), enzimele hepatice (AST, ALT), albumina serica, fosfataza alcalina, gamaglutamiltranspeptidaza (GGT), profilul de coagulare, electroforeza, hemoleucograma completa, test Coombs, examen de urina;

Investigatii imagistice – Ecografie abdominala, Colangiopancreatografia cu rezonanta magnetica, Biopsia hepatica.

De asemenea, bilirubina poate fi determinată și cu un dispozitiv numit bilirubinometru transcutanat care permite o analiza fotometrica rapida a bilirubinei totale; cu acest aparat se poate face screening non-invaziv.

Nivelul de bilirubina serica in icterul fiziologic al nou-nascutului este de obicei 5-6 mg/dl, nu depaseste 17-18 mg/dl si apare la 2-5 zile dupa nastere.

Tratamentul icterului neonatal fiziologic

In majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul icterului (hiperbilirubinemiei) la nou-nascuti, intrucat icterul se remite de la sine in cateva zile. Totuși, este necesara urmarirea copiilor pentru a observa aparitia eventualelor schimbari ale coloratiei tegumentelor si ale comportamentului.

Tratamentul icterului neonatal patologic

In cadrul icterului patologic se pot aplica urmatoarele metode de tratament, enumerate în continuare.

Fototerapia este cel mai comun tratament al icterului neonatal intens si se efectueaza prin expunerea bebelusului la lumina fluorescenta, din spectrul albastru cu o lungime de unda intre 460-490nm. Aceasta are ca rezultat descompunerea bilirubinei în produși netoxici, ce sunt eliminați prin urină și scaun.

Administrarea de imunoglobulina intravenos se efectueaza daca nivelul bilirubinei nu scade in cursul fototerapiei.

Exsanguinotransfuzia este o metodă terapeutică indicată la nou născuți în forme severe de icter (în special în incompatibilitățile de Rh sau de grup sanguin) pentru a menține valorile bilirubinei sub pragul neurotoxicității si este indicata la valori ale bilirubinei de peste 20 mg/dl.

Exsanguinotransfuzia este folosita cand fototerapia nu ajuta la obtinerea rezultatelor dorite. Prin aceasta, este redusa rapid concentratia bilirubinei in sange.

Administrarea intravenoasa de imunoglobulina – prin intermediul acestei forme de tratament, hemoliza este incetinita.

Alte tipuri de tratament sunt adaptate patologiei de fond.